あきたこまちのおいしいお米「青柳米」を農家直送でお届けします。
あきたこまち・お米 通販 - 産地直送 青柳農場

あきたこまちを生産する青柳農場の農場主

 

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青柳農場では、青柳米をお試しになりたい方のために、サンプル(500g)をご用意いたしております。青柳米サンプル(送料200円はお客様負担)をお申し込みの方は、下のフォームにご記入の上、送信ボタンを押してください。
 

 

 

1、

サンプルのお米は無料です。
但し、送料(200円)については、お客様のご負担となります。
払込用紙で郵便局からお支払いください。

 

 

2、

サンプルは「ゆうき白米」です。
玄米や他の商品をご希望の場合は、ご意見・ご感想の欄にお書きください。

 

 

3、

サンプルは一回限りのお申込とさせて頂きます。

 

 

4、

「お客様の個人情報の保護について」
青柳農場ではお客様の個人情報を大切に保護することを重要視しています。
@
お客様の個人情報は、
  商品の発送や案内以外には用いません。

A
お客様の個人情報は、
  外部流出や流用のないように厳重に管理します。

 

 

5、

当方からの返信メールが受信出来ない場合、お申込みが完了しません。
特に携帯電話のアドレスをご使用の方は、当方からのメール(ドメイン「aoyagifarm.com」)を受信出来るようご用意いただいた上で、お申込み下さいますようお願い申し上げます。

 

 

 

SSL GMOグローバルサインのサイトシール
本サイトでのお客様の個人情報はグローバルサインのSSLにより保護しております。

▼ サンプル米申し込みフォーム(※はご回答必須項目)

1.お米を買うとき何を重視しますか?※
価格  

 

銘柄

 

その他→

その他項目をご記入ください。
2.あなたの家庭は何人家族ですか?※
1人   2人

 

3人

 

4人

 

5人

6人   7人

 

8人

 

9人

 

10人

3.月平均何Kgのお米を食べますか?※
1kg未満   1〜2kg

 

2〜3kg

 

3〜4kg

 

4〜5kg
5〜6kg   6〜7kg

 

7〜8kg

 

8〜9kg

 

10kg以上

4.今食べているお米の銘柄をお教えください※

銘柄  、価格(1kg当り)

5.今までに通販やインターネットでお米を購入したことがありますか?※

         ある            ない

 6.「5」.で「ある」と答えた方に質問です。〜期待通りでしたか?何か問題点がありましたか?

           期待通り          期待通りでなかった。

問題点

7.年齢をお教えください。※
10代   20代

 

30代

 

40代

 

50代

60代   70代

 

80代

 

90代

 

 

 

8.お名前※
苗字名前

9.フリガナ※

苗字(カナ)名前(カナ)

10.郵便番号※

-

11.住所※

12.電話番号※

13.メールアドレス(半角英数字で正しく入力してください)※

確認のためにもう一度入力してください。
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